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外科医生说要动手术,但病人的一个“转身”,让诊断全部推翻!丨医起推理吧

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2024-12-06



导读

专病专治、精准治疗才是值得提倡的正道。


来源:医脉通
作者:王玉伟
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。




「医起推理吧」之第 41 弹

01


只要你是亲朋好友中为数不多的医生,就常会听到他们的各种医学诉求,其中很多诉求还与你的专业并不相符。王乂医生对这句话感悟至深。


邻居张大爷,今年62岁,因为“膝盖疼”来到王乂家中。


王乂连忙表示自己是个心内科大夫,膝关节疼痛是骨科疾病,自己并不会看,术业有专攻,专病得专治。


张大爷让王乂别谦虚,直呼:“前段时间那谁谁都心梗了,不就是你王乂给放了支架救活的?心脏病都能治,这个腿疼还看不了?”


王乂心中暗暗叫苦。


张大爷说自己双膝关节疼痛已经两个月了,原来以为是抱孙子累的,但是歇了几天后,不但没好转,还出现了膝关节肿胀,最近几天感觉双踝关节也有点疼,提个水、上个楼,两个膝盖就疼得难受,张大爷觉得自己得了“痛风”。


原来,张大爷有“高尿酸血症”20多年,自己平常啤酒不敢喝,海鲜不敢碰,但尿酸总是500μmo/L多,他也很纳闷,平常这么严格管控,怎么尿酸还是降不下来?这下可好了,膝盖疼起来,一定是“痛风”发作了,后悔自己没有早些吃药啊!


张大爷去医院开药,但是医院的大夫跟他说,尿酸高了不一定是痛风,痛风了尿酸也不一定就高;而且痛风最典型的症状是脚指头疼,老张就只有膝盖疼。


膝关节MR结果显示:双膝关节内侧半月板撕裂、关节囊积液、退行性变、软骨损伤(图1)。


图1 膝关节MR结果


大夫指着磁共振笃定地对张大爷说,“你这是‘膝关节骨性关节炎’,吃药吃不好的,得换关节!”


“换关节”可是大手术啊,张大爷一时间不知所措,于是来找“连心梗都能治”的王乂,看看事态还有没有盘桓的余地。


王乂心想,“既然外科医生都说了得换关节,我一个外行还能用药给你治好?”但张大爷都找到自己家里来了,怎么说也得询问两句,王乂努力回忆膝关节查体的内容,那些知识上学时学过,但都多少年没用过了。


双膝关节肿胀、压痛,浮髌征阳性,双踝关节略肿胀、轻微压痛……


王乂最后得出结论,关节病变确实挺厉害,都已经肿了,既然外科大夫说了,那就尽快手术,自己会给张大爷联系医院最好的骨科主任。



02


难道真的没有挽回的余地了吗?


张大爷说自己没拿定主意、再回去想想,他感谢了王乂,带着些许不甘转身离去。

此时,扭转乾坤的一幕发生了:


张大爷的“转身姿势”非常奇怪,上身直挺不动,全凭下肢活动,颈背部犹如铁板,没有转颈、扭腰等多余动作,就像军训时的“向后转”!


王乂想起以前人们都说张大爷像“领导”——站得直、坐得端、行得正——王乂小时候写字姿势不端正,母亲还用张大爷来树榜样。


但是王乂觉得张大爷的“板正”有点儿过了,这不像是生理性的,更像是病理性的。于是他立刻拦住了张大爷,让张大爷做了几个动作:颈椎屈伸活动受限,腰椎后伸活动受限!


王乂又灵光一现地想到了下肢“4”字征,双侧均为阳性!


王乂说出了自己的想法——强直性脊柱炎!


张大爷眼中立即燃烧起了希望之火,连问是不是这样就不需要做手术了?


这把王乂问住了,他知道“强直性脊柱炎”可累及骶髂关节,但导致膝关节疼痛的可没见过,万一是“强直性脊柱炎”合并“膝关节骨性关节炎”,既要药物治疗、又得做手术,那不更糟糕。


王乂建议张大爷先去风湿免疫科就诊,能不能有转机还不好说。



03


王乂找到了风湿科的好朋友“方阵”(化名,因为他喜欢发“语音方阵”),方阵的查体内容如下:


颈椎、腰椎生理曲度变直,颈椎屈伸活动受限,腰椎后伸活动受限;双下肢“4”字征阳性,骨盆按压试验阴性,Schober试验阴性;双膝关节肿胀、压痛,浮髌征阳性,皮肤色泽及皮温正常;双踝关节略肿胀、轻微压痛,双足背部略肿胀。


王乂刚要显摆一下:看我多厉害,我也能看出是“强直性脊柱炎”。


方阵不辱其名,开始发表自己的观点:


想要诊断关节炎,得综合患者病史特点、症状体征、检测指标等各种证据,多方取证、综合判断,才能得出最适合患者的诊断。目前仅凭借查体所见和膝关节MR,并不能做到确诊,但可以进行鉴别诊断:


1.强直性脊柱炎


支持:颈椎腰椎生理曲度消失伴有活动受限,双下肢4字征阳性,有外周关节受累、膝关节肿胀。


不支持:本患者外周关节受累数目较多(双膝+双踝),而强直性脊柱炎患者的典型外周关节表现是单侧不对称关节炎。


2.痛风


支持:长期高尿酸血症控制欠佳,如有尿酸盐结晶在关节腔内析出,可能出现痛风性关节炎。


不支持:痛风起病较急,疼痛比较剧烈,本患者起病相对隐匿,呈现慢性发展的病程,膝关节MR也不符合痛风性关节炎表现。


3.骨关节炎


支持:劳累后起病,负重活动后症状加重,膝关节MR见退行性变、滑膜增厚。


不支持:较少为对称性并累积踝关节,一般不引起炎症指标升高,可进一步检查。


4.类风湿关节炎


支持:慢性起病,对称性关节肿痛。


不支持:本病以小关节受累为主,常伴有晨僵,与患者膝关节肿胀、没有晨僵、活动后症状加重不符合。


精彩分析过后,方阵得出结论,要完善检查之后才能确定诊断,不能仅凭借病史、查体和一张磁共振结果来确诊。



04


张大爷的检查结果如下:


1.血沉61mm/H、CRP 40.39mg/L、SAA 100mg/L,炎性指标明显升高,不是骨关节炎典型表现。


2.尿酸虽有升高(460umol/L),但病史特点不支持痛风。


3.HLA-B27阴性,虽然有少数强直性脊柱炎患者可以HLA-B27阴性,但强直性脊柱炎不足以解释患者外周关节受累情况。


4.类风湿因子、抗CCP抗体、ANA阴性,不支持类风湿性关节炎。


5.颈椎、腰椎MR均可见退行性变,关节面毛糙,另有部分椎间盘膨出(图2、图3)。


6.骶髂关节CT:见双侧骶髂关节间隙略变窄,关节面毛糙(图4)。


图2 MR可见颈椎曲度变直


图3 MR可见腰椎曲度变直


图4 骶髂关节CT所见


根据现有检查结果,不符合任何一种明确的关节炎性疾病的诊断或分类标准,最终诊断为“未分化关节炎”,后期可能会发展为某一种特定的关节炎性疾病,需要风湿科大夫随访观察。


方阵为张大爷进行了关节腔穿刺并药物灌注曲安奈德、玻璃酸钠,使用非甾体抗炎止痛,联合改善病情抗风湿药治疗,1周内张大爷的膝关节肿痛症状基本消退,随后病情好转出院。


出院时,张大爷回忆起自己这段离奇的就诊经历,感慨不已,只因为自己在王乂面前“转了个身”,竟免除了一场手术,他忍不住一直夸赞王乂水平高超:“会看心脏病,也会看骨头病!”


王乂连说不敢当,羞了个大红脸。



后记


关节炎看似简单,到处都能看到“根治关节炎、专治腰腿痛”的祖传秘方,有些秘方还是冒牌“专家”彻夜不眠、作出违背祖训决定后才透露的。


一个心内科的医生,凭借10年前应试教育的知识碎片,也发表出自己的观点:专病专治、精准治疗才是值得提倡的正道。


抢救危重症是医生的必备能力,鉴别诊断更是体现医生技术的重要环节啊!


参考文献:

[1] 黄烽,朱剑,王玉华,等.强直性脊柱炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(8):893-900.

[2] 耿研,谢希,王昱,等.类风湿关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(1):9.

[3] 苏茵.未分化关节炎:不可回避的临床“难题”[J].中华风湿病学杂志,2015.



责编|米子

封面图来源|视觉中国





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